國家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療保障

定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

為進(jìn)一步落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號，以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱《辦法》），堅決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”）管理有關(guān)事項通知如下：

一、深刻認(rèn)識加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理的重要意義

定點醫(yī)療機構(gòu)是參保群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)的主要場所，是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各地醫(yī)保部門要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深刻汲取無錫虹橋醫(yī)院和重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等不法醫(yī)療機構(gòu)大肆欺詐騙保的教訓(xùn)，把加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理作為推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、提升醫(yī)保現(xiàn)代化治理能力的重要方面，依法依規(guī)強化協(xié)議管理，從嚴(yán)從實抓好醫(yī)?；鸨O(jiān)管，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)提升管理服務(wù)水平，確保醫(yī)保基金安全和參保群眾醫(yī)保權(quán)益。

二、嚴(yán)把定點醫(yī)療機構(gòu)入口關(guān)

（一）合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要綜合考慮群眾醫(yī)療需求、醫(yī)?；鹬文芰Α^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃等因素，合理確定本地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置，經(jīng)征求同級衛(wèi)生健康等部門意見后，報省級醫(yī)保部門審核。各地要認(rèn)真落實資源配置要求，嚴(yán)格定點醫(yī)療機構(gòu)入口管理，科學(xué)動態(tài)做好調(diào)整，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。

（二）細(xì)化定點醫(yī)療機構(gòu)申報條件。申請成為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合《辦法》所要求的基本條件，并按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”；開展檢查檢驗服務(wù)的，要確保至少有1名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)“掛證”，而由他人代為開展診療；按規(guī)定妥善儲存并上傳參?；颊邫z驗、影像等原始資料，優(yōu)先支持承諾通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上傳、調(diào)閱檢查檢驗結(jié)果的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。

（三）規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價格政策。納入定點的公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一執(zhí)行政府指導(dǎo)價。非公立醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保定點的，應(yīng)承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)療服務(wù)價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質(zhì)價相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價格，原則上不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)其他定點醫(yī)療機構(gòu)價格水平。各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材價格信息公開公示。

（四）加強新納入定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。對于新納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)立6個月政策輔導(dǎo)期，有針對性指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保管理及支付相關(guān)政策要求。政策輔導(dǎo)期內(nèi)，除區(qū)域醫(yī)療中心外原則上不開通異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要點對點加大醫(yī)保政策輔導(dǎo)力度，強化醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及違法違規(guī)典型案例培訓(xùn)，加強警示教育，通過政策培訓(xùn)、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式做好服務(wù)。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)及時輔導(dǎo)、糾正，并增加政策輔導(dǎo)頻次。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長6個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

三、加強定點醫(yī)療機構(gòu)日常管理

（五）強化協(xié)議履約管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號）要求，進(jìn)一步細(xì)化完善協(xié)議文本內(nèi)容，加強日常履約核查和費用審核。做好定點醫(yī)療機構(gòu)費用審核工作，對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的費用進(jìn)行智能審核全覆蓋。加強定點醫(yī)療機構(gòu)事前提醒，推動全量數(shù)據(jù)上傳，強化大數(shù)據(jù)應(yīng)用，提高智能審核能力和水平。逐步實現(xiàn)本地費用與異地費用同質(zhì)化審核。落實預(yù)付金政策，加快推動與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，更好發(fā)揮醫(yī)?；稹百x能金”的作用。

（六）加強醫(yī)保支付管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保支付方式改革工作要求，積極配合醫(yī)保部門推進(jìn)按病種付費等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，規(guī)范病案管理，落實病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁以病組或病種費用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。因自身配備等原因，住院期間定點醫(yī)療機構(gòu)要求患者院外購買或自備藥品、醫(yī)用耗材的，原則上應(yīng)計入按病種付費費用及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~。

（七）推動藥品和醫(yī)用耗材平臺采購。定點公立醫(yī)療機構(gòu)需通過省級醫(yī)藥集中采購平臺統(tǒng)一采購所需藥品和醫(yī)用耗材，實際采購價低于平臺價的，要及時向采購平臺報告。新增納入的定點醫(yī)療機構(gòu)，自協(xié)議簽訂之日起執(zhí)行平臺采購流程。已納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)置一定的過渡期，逐步實現(xiàn)全面平臺采購。省級醫(yī)藥集中采購平臺要應(yīng)用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“無碼不采”“無碼不付”。鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構(gòu)自愿參加集中采購，優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的集采中選產(chǎn)品。確需自主采購的醫(yī)保定點非公立醫(yī)療機構(gòu)，要按不超過平臺掛網(wǎng)價銷售藥品和醫(yī)用耗材，并執(zhí)行“無碼不采”。

（八）規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理。各地醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按照相關(guān)要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應(yīng)當(dāng)為參保人提供必要的處方外配服務(wù)并加強管理。各地要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，抓緊部署應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，確保電子處方順暢流轉(zhuǎn)。

（九）落實醫(yī)保支付資格管理要求。各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門落實《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）要求，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾，做好相關(guān)人員信息維護和動態(tài)更新。對相關(guān)人員采取“駕照式”記分，對一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到一定分值的，按規(guī)定采取暫停、終止醫(yī)保支付資格等措施。

（十）做好重點人群住院管理。各地醫(yī)保部門要落實有關(guān)文件要求，對困難群眾就醫(yī)實行單獨定點，保障困難群眾權(quán)益。充分運用大數(shù)據(jù)分析等手段，加強對精神疾病、醫(yī)療康復(fù)病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體住院行為的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確排查異常住院風(fēng)險。分類標(biāo)識因慢特病等需多次住院的患者，及時提供相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)。重點監(jiān)測長期住院、高頻住院、費用畸高或一定時間內(nèi)反復(fù)入院治療的參保人，確有疾病診療需求的，可綜合施策為其就近就醫(yī)提供支持和便利。

四、保持基金監(jiān)管嚴(yán)的基調(diào)不放松

（十一）健全定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制。各地醫(yī)保部門要立足實際完善定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制，細(xì)化退出具體要求。除《條例》和《辦法》規(guī)定情形外，對醫(yī)療機構(gòu)存在無資質(zhì)人員冒名行醫(yī)、涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導(dǎo)協(xié)助他人冒名就醫(yī)或虛假就醫(yī)購藥等可能造成重大風(fēng)險的，應(yīng)暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算，經(jīng)查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫(yī)保協(xié)議；醫(yī)療機構(gòu)未按法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議要求保管、提供醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的，應(yīng)暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算，在規(guī)定時間內(nèi)（原則上7天內(nèi)）仍不能提供的，及時解除醫(yī)保協(xié)議；醫(yī)療機構(gòu)隱匿或銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、刪改相關(guān)信息系統(tǒng)及監(jiān)控記錄等電子信息、不提供檢查相關(guān)材料、集體串供等拒不配合檢查、情節(jié)惡劣的，及時解除醫(yī)保協(xié)議。

（十二）持續(xù)強化基金監(jiān)管。各地醫(yī)保部門要結(jié)合醫(yī)?；鸸芾硎褂猛怀鰡栴}專項整治，健全完善醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管機制，持續(xù)開展飛行檢查和專項檢查，用好舉報獎勵機制。強化大數(shù)據(jù)賦能監(jiān)管，深入推進(jìn)醫(yī)保反欺詐監(jiān)管應(yīng)用試點，全面推進(jìn)追溯碼監(jiān)管應(yīng)用。完善醫(yī)保智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，依托醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程監(jiān)管，加大異常結(jié)算數(shù)據(jù)核查力度。結(jié)合既往年度國家飛行檢查、省級飛行檢查、線索核查、專項整治中發(fā)現(xiàn)的普遍問題和典型案例，系統(tǒng)梳理并制定定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾問題清單，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)深入開展自查自糾，推動存量問題全面整改。

（十三）推動行行、行刑、行紀(jì)銜接。各地醫(yī)保部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌違反醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有關(guān)法律法規(guī)的線索，及時移交衛(wèi)生健康行政部門，形成打擊欺詐騙保工作合力。與公安機關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)加強協(xié)作配合，明確醫(yī)?；疬`法違規(guī)案件中涉嫌犯罪的移送標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的案件及時移送公安機關(guān)立案偵查。落實向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索與信息貫通工作機制，對在醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違紀(jì)違法的問題線索和主要情況，及時向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送和報告。

各地醫(yī)保部門要高度重視定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作，切實加強領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任，加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的溝通，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、服務(wù)合理必要、行業(yè)規(guī)范發(fā)展”的醫(yī)保定點管理新格局。工作中要加強對醫(yī)保和定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員的宣傳培訓(xùn)，并做好社會面政策解讀，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，凝聚改革共識。工作中遇有重大問題，及時向國家醫(yī)保局報告。

國家醫(yī)療保障局 2025年5月28日

（主動公開）