現(xiàn)在已有200多個(gè)新冠疫苗進(jìn)入臨床，已有幾個(gè)進(jìn)入三期臨床。如果一切順利10月即可能有安全有效的疫苗上市，這已經(jīng)是史無前例的速度、老牌疫苗廠家默沙東CEO公開質(zhì)疑這個(gè)速度。當(dāng)然如果你愿意冒更大風(fēng)險(xiǎn)的話這個(gè)速度還可以提高，這正是今天俄羅斯采取的策略。除了為了緩解新冠這個(gè)嚴(yán)重威脅全球的大流行外，這個(gè)疫苗競賽也加入了一些非學(xué)術(shù)因素。和當(dāng)年的美蘇太空競賽一樣新冠疫苗也代表一個(gè)國家政體的效率和創(chuàng)造性。雖然阿波羅項(xiàng)目也有宇航員在訓(xùn)練時(shí)死亡，但當(dāng)時(shí)的蘇聯(lián)更為冒進(jìn)、僅涅杰林災(zāi)難至少126人死亡。這些高危險(xiǎn)探索如果只憑主觀意愿、忽視科學(xué)指導(dǎo)可能帶來嚴(yán)重后果。

新冠疫苗的危險(xiǎn)系數(shù)要低于太空飛行，現(xiàn)在的感染死亡率估計(jì)在0.5-1%之間、而且對(duì)年輕患者影響很小。加上現(xiàn)在的各種防范措施，正常三期臨床需要3萬以上志愿者幾個(gè)月時(shí)間才能看到療效。所以網(wǎng)上有人懷疑俄羅斯抄近道收集了未公布數(shù)據(jù)支持這個(gè)疫苗的療效，一個(gè)明顯的捷徑是使用新冠病毒有目的感染志愿者，這樣可以大大縮短試驗(yàn)時(shí)間、降低所需患者人數(shù)。雖然這種試驗(yàn)在某些病毒感染可以使用，但因?yàn)樾鹿谏袩o可靠高效藥物、這種試驗(yàn)倫理上存在巨大問題。而且即使療效可以在少量患者短時(shí)間內(nèi)證實(shí)，罕見毒副作用還需要大樣本人群才能定義、尤其是在高危人群。

三期臨床在漫長的新藥開發(fā)過程中是最后一步、但是最關(guān)鍵的一步，行百里而半九十比較準(zhǔn)確地說明了三期臨床的難度。所以如果可以跳過三期臨床新藥發(fā)現(xiàn)速度和成功率都會(huì)大幅度提高，但代價(jià)是引入不確定性。盡管有些嚴(yán)重疾病如晚期腫瘤藥物可以通過早期臨床的代替終點(diǎn)上市，但新冠感染小于1%的感染死亡率決定這個(gè)疾病相比之下惡行程度低很多、對(duì)疫苗的安全性要求還是非常高的。俄羅斯率先上市這個(gè)疫苗并非因?yàn)閿?shù)據(jù)更完善，而是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收益的評(píng)估與其它國家存在差異。FDA的體系是現(xiàn)在國際新藥審批的金標(biāo)準(zhǔn)，但FDA也是經(jīng)過多年的磕磕絆絆才建立了現(xiàn)在的風(fēng)險(xiǎn)/收益評(píng)價(jià)體系。100年前美國也是假藥盛行、直到1962年FDA才要求療效證據(jù)，至于與標(biāo)準(zhǔn)療法的療效差異要求還是本世紀(jì)才開始流行起來。Exondys51這種掉鏈子的事是極端個(gè)例。

這個(gè)疫苗的三期臨床還在幾個(gè)國家進(jìn)行，但如果現(xiàn)在批準(zhǔn)上市可能會(huì)影響患者招募、令這個(gè)疫苗的安全性和有效性需要更長時(shí)間才能確定，當(dāng)然提前大規(guī)模使用主要還是毒副作用的危險(xiǎn)。新冠感染多數(shù)無癥狀，感染死亡率不到1%、對(duì)50歲以下患者來說更低。而且很多人可能已經(jīng)存在天然免疫、可能根本不會(huì)被感染，整個(gè)社會(huì)的平均風(fēng)險(xiǎn)并沒有疫情剛開始時(shí)估計(jì)的那么高。如果一個(gè)疫苗在低危人群產(chǎn)生即使很低的嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生了都會(huì)得不償失。而這并非杞人憂天，現(xiàn)在幾乎所有新冠疫苗都在有效劑量產(chǎn)生比較明顯的副作用。另外現(xiàn)在有很多人對(duì)已經(jīng)證明收益大于風(fēng)險(xiǎn)的疫苗產(chǎn)品如麻疹疫苗都不信任，如果這個(gè)半成品真有嚴(yán)重副反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步令疫苗這個(gè)重要預(yù)防工具受到公眾排斥。俄羅斯今天這個(gè)決定是對(duì)這個(gè)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)與收益的嚴(yán)重誤判，基本上是個(gè)俄羅斯輪盤式的賭博。