本文作者為北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系教授博士生導(dǎo)師、北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文

01諾西那生鈉國(guó)內(nèi)外價(jià)格懸殊的說(shuō)法不準(zhǔn)確

2019年2月，諾西那生鈉在我國(guó)獲批上市，企業(yè)將其定價(jià)為70萬(wàn)元/支。網(wǎng)絡(luò)熱議諾西那生澳大利亞只需41澳元，與國(guó)內(nèi)價(jià)格相差懸殊，這個(gè)說(shuō)法并不準(zhǔn)確。諾西那生鈉在澳大利亞的官方采購(gòu)價(jià)格是11萬(wàn)澳元，所謂的41澳元是個(gè)人自付費(fèi)用水平，并非藥品實(shí)際價(jià)格。據(jù)了解，該藥在其他國(guó)家的價(jià)格也相當(dāng)昂貴，比如日本為932萬(wàn)日元約61萬(wàn)人民幣，英國(guó)為7.5萬(wàn)英鎊約68萬(wàn)人民幣，美國(guó)為12.5萬(wàn)美元約87萬(wàn)人民幣。該藥在我國(guó)的價(jià)格處于國(guó)際價(jià)格中間水平，考慮到該藥目前在我國(guó)的銷(xiāo)售數(shù)量十分有限，企業(yè)制定這一價(jià)格水平是可以理解的。

02各國(guó)都面臨罕見(jiàn)病孤兒藥的昂貴費(fèi)用問(wèn)題

SMA是一種罕見(jiàn)病。國(guó)外通常將諾西那生鈉這樣用于且主要用于罕見(jiàn)病的治療藥物稱(chēng)作孤兒藥，治療費(fèi)用通常都比較高昂。諾西那生鈉按每名患者每年需注射6支，醫(yī)療費(fèi)用約420萬(wàn)元，并且需要終身注射。諾華公司的Zolgensma，是SMA的另一種治療藥，據(jù)稱(chēng)可以根治2歲以下的SMA患者，尚未在中國(guó)上市，企業(yè)在美國(guó)市場(chǎng)定價(jià)210萬(wàn)美元，接近諾西那生鈉的20倍。治療戈謝病的伊米苷酶，依體重年治療費(fèi)用40-200萬(wàn)不等。治療龐貝病的美而贊，每年治療費(fèi)用200萬(wàn)元左右。治療A型血友病的艾美賽珠單抗，每年費(fèi)用300萬(wàn)元左右。治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的衣褲珠單抗，每年費(fèi)用約41萬(wàn)美元，2016年上市時(shí)被稱(chēng)為世界上最貴的藥。

從醫(yī)學(xué)倫理角度來(lái)說(shuō)，公眾當(dāng)然愿意孤兒藥的價(jià)格也像感冒藥、頭疼藥一樣是低廉，每個(gè)需要的病人都可以公平獲得。但客觀地看，孤兒藥高價(jià)的確實(shí)有其合理因素。

首先是罕見(jiàn)病孤兒藥的市場(chǎng)規(guī)模狹小。罕見(jiàn)病是一大類(lèi)散落在各個(gè)疾病系統(tǒng)的不同疾病的總稱(chēng)，是指單一疾病發(fā)病率低、患病人數(shù)總量不多但病情嚴(yán)重的一類(lèi)疾病，多為遺傳性疾病。不同國(guó)家地區(qū)對(duì)罕見(jiàn)病界定標(biāo)準(zhǔn)不同，常用發(fā)病率低于一定比例（如歐盟萬(wàn)分之五、臺(tái)灣萬(wàn)分之一）或總患病人群低于一定數(shù)量（如日本＜5萬(wàn)人，澳大利亞＜2千人）來(lái)定義。SMA是屬于常染色體隱性遺傳病，2018年5月國(guó)家衛(wèi)生健康委等發(fā)布《第一批罕見(jiàn)病》目錄，將SMA納入其中。新生兒發(fā)病率約為1/6000—1/10000。據(jù)推測(cè)，我國(guó)內(nèi)地每年新發(fā)患者2000名左右，患者總數(shù)量約3-5萬(wàn)名。低發(fā)病率意味著低需要量，意味著同樣規(guī)模的研發(fā)成本，在感冒藥等常見(jiàn)病多發(fā)病用藥定價(jià)中可以被充分?jǐn)偙?，在罕?jiàn)病孤兒藥定價(jià)時(shí)難以分?jǐn)?。一般認(rèn)為，新藥研發(fā)成本一般在8-10億美元，資本化后的成本可高達(dá)20億美元，這些成本并不會(huì)因?yàn)槭枪聝核幘拖陆?，事?shí)上往往反而更高——這里我們且不去討論研發(fā)成功案例背后的若干失敗案例及其導(dǎo)致的沉沒(méi)成本。這種情況下，按照少量的用藥規(guī)模來(lái)分?jǐn)偅邇r(jià)甚至天價(jià)是自然而然的結(jié)果。同樣的道理還有利潤(rùn)問(wèn)題。單看孤兒藥價(jià)格中的毛利潤(rùn)率可能會(huì)是一個(gè)非常驚人的數(shù)字，但恐怕不能簡(jiǎn)單用利潤(rùn)率指標(biāo)還判斷是否存在“暴利”。企業(yè)無(wú)論經(jīng)營(yíng)什么藥品，對(duì)回報(bào)的總量是有預(yù)期的，這是支撐其研發(fā)創(chuàng)新和持續(xù)運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)。市場(chǎng)規(guī)模越小，分?jǐn)偟絻r(jià)格中的利潤(rùn)率就越高，這其實(shí)是一個(gè)簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。

其次是罕見(jiàn)病孤兒藥市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)。罕見(jiàn)病雖然患病率低，但種類(lèi)繁多，已發(fā)現(xiàn)的達(dá)7000種左右，因此各類(lèi)罕見(jiàn)病患者總數(shù)并不少，粗略估計(jì)我國(guó)各類(lèi)罕見(jiàn)病的患者總數(shù)約2000萬(wàn)人。約有80%罕見(jiàn)病為遺傳性疾病、50%在兒童期發(fā)病，30%的罕見(jiàn)病患者死于5歲前。由于患者少、研發(fā)治療藥物難度較大，所以目前只有不到1%的罕見(jiàn)病有有效治療藥物，多數(shù)罕見(jiàn)病處于無(wú)藥可用狀態(tài)，為此人們形象地將用于罕見(jiàn)病治療的藥品稱(chēng)為“孤兒藥”，基本不存在可競(jìng)爭(zhēng)的替代性藥品。以SMA為例，這是一類(lèi)由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性導(dǎo)致肌無(wú)力、肌萎縮疾病，1型SMA患兒一般在6個(gè)月以內(nèi)發(fā)病，在2歲以內(nèi)死于呼吸衰竭。在臨床可用藥物出現(xiàn)之前，該病屬于“不治之癥”。2016年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)渤健公司“諾西那生鈉”注射液上市，臨床數(shù)據(jù)表明，患者在連續(xù)使用諾西那生鈉注射液4.8年后存活率為100%，96%的患者能夠在輔助下行走。如果患兒在癥狀出現(xiàn)前就接受藥物治療的，其運(yùn)動(dòng)功能發(fā)展和正常孩子幾乎一樣。在這種情況下，藥品生產(chǎn)企業(yè)可以完全掌握定價(jià)主導(dǎo)權(quán)。政府為了鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)展研發(fā)，實(shí)現(xiàn)“有藥可用”，也很難采取殺雞取卵的方式進(jìn)行價(jià)格管制。

03解決罕見(jiàn)病孤兒藥問(wèn)題必須考慮國(guó)情

罕見(jiàn)病孤兒藥問(wèn)題，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而逐步顯露出來(lái)，也必須在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中去逐步解決。

首先，只有經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定水平才具備徹底解決罕見(jiàn)病孤兒藥問(wèn)題的條件。美國(guó)、日本、英國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)正式出臺(tái)罕見(jiàn)病保障政策時(shí)，其人均GDP均在2萬(wàn)美元以上。目前我國(guó)人均GDP剛到1萬(wàn)美元，城鄉(xiāng)居民人均籌資水平才800多元，從經(jīng)濟(jì)支付能力看尚難以為罕見(jiàn)病用藥提供普遍而充分的保障。

其次，必須推動(dòng)建立基本醫(yī)療保障、大病醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)互助、慈善捐贈(zèng)和企業(yè)支持等多渠道多層次籌資保障機(jī)制，加快探索符合我國(guó)國(guó)情的罕見(jiàn)病醫(yī)療保障創(chuàng)新模式。通過(guò)各方共同努力，共同分擔(dān)昂貴的罕見(jiàn)病孤兒藥費(fèi)用，化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，確保藥物可及性。特別值得關(guān)注的是，近年來(lái)，我國(guó)慈善機(jī)構(gòu)在救助罕見(jiàn)病患者困難群體、解決罕見(jiàn)病患者因病致貧、返貧等社會(huì)問(wèn)題方面發(fā)揮了日益重要的作用。截止到2015年，我國(guó)罕見(jiàn)病公益基金共有20余個(gè)，與罕見(jiàn)病相關(guān)社會(huì)組織達(dá)70多個(gè)，部分罕見(jiàn)病公益基金被納入地方政府的多方共付罕見(jiàn)病社會(huì)保障機(jī)制之中，這是符合各國(guó)經(jīng)驗(yàn)的比較現(xiàn)實(shí)的方法。

再次，鼓勵(lì)支持罕見(jiàn)病孤兒藥研發(fā)，探索建立孤兒藥研發(fā)激勵(lì)制度。各政府部門(mén)應(yīng)該攜手合作，在放寬臨床試驗(yàn)、加快審批、延長(zhǎng)市場(chǎng)獨(dú)占期、給予專(zhuān)利保護(hù)、加大研發(fā)投入、減免相關(guān)稅收、實(shí)行交叉補(bǔ)貼等方面，出臺(tái)一系列優(yōu)惠支持政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)重視罕見(jiàn)病孤兒藥研發(fā)，解決“有藥可用”問(wèn)題。這是比價(jià)格問(wèn)題更為基礎(chǔ)、更為根本的問(wèn)題。對(duì)于我國(guó)而言，因?yàn)橛兄嫶蟮娜巳夯鶖?shù)，我國(guó)鼓勵(lì)孤兒藥研發(fā)具有一定的優(yōu)勢(shì)條件。