實(shí)施國(guó)家集中帶量采購(gòu)，是近年來(lái)藥品采購(gòu)中一件重大事件，從2018年12月4+7帶量采購(gòu)試點(diǎn)25個(gè)中選品種價(jià)格公布，就顛覆了行業(yè)認(rèn)知并引發(fā)行業(yè)巨震。
按照設(shè)想，實(shí)施帶量采購(gòu)的目的是實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。為了這一目的，政策要求，試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照年度藥品總用量的60%—70%的報(bào)送計(jì)劃采購(gòu)量并與生產(chǎn)企業(yè)簽訂帶量購(gòu)銷合同確保帶量采購(gòu)，以量換價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
然而最近，湖南省醫(yī)保局的一份通報(bào)，讓業(yè)界傻了眼。截止6月30日，按25個(gè)中選藥品統(tǒng)計(jì)，該省有39家縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已申報(bào)計(jì)劃采購(gòu)量但無(wú)采購(gòu)記錄。也就是說(shuō)，這些醫(yī)院的實(shí)際采購(gòu)量為0。當(dāng)前，第三批集采逐漸啟動(dòng)，如果仍然有這么多醫(yī)療機(jī)構(gòu)“說(shuō)話不算話”，報(bào)了采購(gòu)計(jì)劃而實(shí)際上不能落實(shí)，那又怎么實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)的目標(biāo)呢？
為了實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)目標(biāo)，國(guó)家出臺(tái)了不少“激勵(lì)”政策
20多年的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)踐探索并沒(méi)有有效解決藥價(jià)問(wèn)題。這一重?fù)?dān)就歷史地落在了2018年3月剛剛成立的國(guó)家醫(yī)療保障局身上。
決策者分析認(rèn)為，藥價(jià)不合理的原因在于量?jī)r(jià)脫鉤、競(jìng)爭(zhēng)不足、采購(gòu)分散和政策缺乏協(xié)同，于是更高層次的帶量采購(gòu)就提到了議事日程。
2018年11月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過(guò)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》，明確了國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路。
次日，經(jīng)中央全面深化改革委員會(huì)同意，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)范圍為北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市和沈陽(yáng)、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)副省級(jí)城市，這就是4+7帶量采購(gòu)。
2018年12月4+7帶量采購(gòu)試點(diǎn)25個(gè)中選品種價(jià)格公布，平均降幅達(dá)到52%，最高降幅超過(guò)96%。
2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)）。試點(diǎn)方案為了確保帶量采購(gòu)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，提出了一整套的“激勵(lì)”政策，包括：
①帶量采購(gòu)，以量換價(jià)。在試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的采購(gòu)量基礎(chǔ)上，按照試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%—70%估算采購(gòu)總量，進(jìn)行帶量采購(gòu)，量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)，形成藥品集中采購(gòu)價(jià)格。
②招采合一，保證使用。通過(guò)招標(biāo)、議價(jià)、談判等不同形式確定的集中采購(gòu)品種，試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用，確保1年內(nèi)完成合同用量。
③確保質(zhì)量，保障供應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量入圍標(biāo)準(zhǔn)和供應(yīng)入圍標(biāo)準(zhǔn)，有效防止不顧質(zhì)量的唯低價(jià)中標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)中選藥品生產(chǎn)、流通、使用的全鏈條質(zhì)量監(jiān)管。
④保證回款，降低交易成本。嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)結(jié)算藥款問(wèn)題。醫(yī)?；鹪诳傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于采購(gòu)金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
同時(shí)，還提出壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，確保用量。鼓勵(lì)使用集中采購(gòu)中選的藥品，將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，各有關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應(yīng)保障。對(duì)不按規(guī)定采購(gòu)、使用藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，按照相關(guān)規(guī)定予以懲戒。
同年3月，國(guó)家醫(yī)療保障局又印發(fā)了國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號(hào)）就落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付政策、做好醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的協(xié)同、完善醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)使用集中采購(gòu)藥品、建立醫(yī)院集中采購(gòu)考核機(jī)制進(jìn)行再安排。
為什么還有 39家醫(yī)院零采購(gòu)？
盡管國(guó)家為了實(shí)現(xiàn)集中帶量采購(gòu)目標(biāo)采取一系列積極的措施，但是實(shí)際上執(zhí)行過(guò)程中仍然存在不少問(wèn)題。
然而，這次湖南官方通報(bào)有 39家醫(yī)院半年里零采購(gòu)還是有點(diǎn)令人感到意外。但遺憾地是，截至目前到底是什么原因仍然尚未可知。
從媒體報(bào)道中提出“三大問(wèn)題亟待解決”可以窺見(jiàn)一些端倪。
從媒體報(bào)道看，零采購(gòu)的醫(yī)院主要是業(yè)務(wù)量比較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于業(yè)務(wù)量小，一方面中標(biāo)企業(yè)看不上，另一方面醫(yī)院使用中標(biāo)藥品的積極性也不高，致使這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)對(duì)接中選藥品配送企業(yè)，中選藥品也未及時(shí)納入醫(yī)院采購(gòu)。
另一方面，這半年來(lái)受新冠肺炎疫情影響，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診業(yè)務(wù)量下降明顯，特別是業(yè)務(wù)量小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎停業(yè)，影響了本來(lái)就很不起眼的中選藥品采購(gòu)使用。
還有一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于使用中標(biāo)品種在整個(gè)藥品使用中占比非常小，加之因?yàn)橛盟幜?xí)慣等原因依然存在臨床替代品，更加擠壓了中標(biāo)藥品臨床使用。
由此可見(jiàn)，在更大范圍及更多品種中推廣帶量采購(gòu)可能存在很多意想不到的情況，確實(shí)需要政策制定者深思。而這些問(wèn)題，也許并不是僅僅通過(guò)激勵(lì)懲戒可以實(shí)現(xiàn)的。
藥品采購(gòu)要報(bào)年計(jì)劃是否合理？
從事醫(yī)院管理和做過(guò)臨床醫(yī)生的人應(yīng)該都知道，臨床用藥受很多因素影響，理論上講，臨床用藥最根本的原則是“合理”，所謂的“合理”就是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜，用一句老話就是“對(duì)癥”。這里的對(duì)癥就是要與病人的病情相適應(yīng)。
從大概率看，用藥量的多少是可以預(yù)測(cè)的，但實(shí)際上在臨床醫(yī)療過(guò)程中，由于藥品的更新?lián)Q代，病人疾病譜的變化，突發(fā)疫情或重大公共衛(wèi)生事件的出現(xiàn)，以及藥品使用習(xí)慣、醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新等因素影響，藥品使用量往往會(huì)發(fā)生比較大的變化，而這些變化往往難以預(yù)測(cè)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)與管理部門，其職責(zé)就是為臨床服務(wù)、為病人服務(wù)，以滿足病人臨床治療為宗旨，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)不應(yīng)該是“計(jì)劃”出來(lái)的，而應(yīng)該是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會(huì)以及醫(yī)院臨床醫(yī)療需要來(lái)進(jìn)行的。
因此筆者認(rèn)為，規(guī)定醫(yī)院必須對(duì)下一年度臨床用藥做出計(jì)劃并按照計(jì)劃實(shí)施采購(gòu)，這種做法的合理性還有待商榷。特別是有的地方還規(guī)定，必須完成計(jì)劃的多少多少，否則就要遭受嚴(yán)厲的懲處。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)也表明，不尊重市場(chǎng)規(guī)律的計(jì)劃往往難以落實(shí)到位。
