1.中藥注射劑迎來生機？

近日，武漢市藥械聯采辦公室發(fā)布《關于2020年武漢市重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄公開征求意見的通知》。

據賽柏藍梳理，“2020年武漢市重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄”共包含30個品種，除國家重點監(jiān)控藥品目錄中的20個品種外，還增加了谷紅注射液、參芎注射液、鹿瓜多肽注射液、胎盤多肽注射液、紅花黃色素注射液、丙氨酰谷氨酰胺、核黃素磷酸鈉、轉化糖、木糖醇等10個品種——其中出現了部分中藥注射劑的身影。

5月底，青海省醫(yī)保局發(fā)布的一份《關于報送2020年省級組織集中帶量采購藥品相關數據的通知》公布。省級集采范圍再次延伸，值得討論的是，此次帶量采購首次納入中藥注射劑。

從納入地方帶量采購，再到進入多版新冠肺炎診療方案，中藥注射劑又再一次進入人們的視野，其是否會因為新冠疫情迎來新一輪生機？

無論如何，中藥注射劑曾面臨諸多爭議：醫(yī)保使用受限，99%的中藥注射劑只能在二級以上醫(yī)院使用；無法實現出口貿易，在海外實現銷售；因為用量最大，經常被各省定為“輔助用藥”目錄的?？?mdash;—由于臨床循證問題以及被人詬病的副作用，似乎“中藥注射劑退出歷史舞臺”已成趨勢。

因此在近年來，中藥注射劑經歷了“限方”、修訂說明書、醫(yī)保支付限制和被重點監(jiān)控，但一個變數也隨之而來——新冠疫情，中藥注射劑因為在疫情中展現了良好的療效而被納入多版診療方案，一戰(zhàn)成名；那么未來，中藥注射劑會面臨什么樣的走向呢？

2.張伯禮：盡快啟動再評價驗收

數據顯示，中藥行業(yè)2018年營業(yè)收入同比增長10.29%，凈利潤同比增長2.31%。受醫(yī)保控費力度加大影響，多家藥企的中藥注射劑大品種營收出現大幅下降，從而拖累整個行業(yè)的業(yè)績增速，而部分中藥OTC及品牌中藥等仍維持較快增長。

綜合來看，中藥注射劑、中藥飲片、中成藥，似乎都走向了不同的路徑。比如因為醫(yī)?？刭M加劇，中藥注射劑銷量下滑明顯；與此同時，一部分中成藥在進院、臨床使用、藥占比考核中受到諸多限制；而國家對中藥飲片和中藥配方顆粒的發(fā)展又大力支持。一面限制，一面發(fā)展，那么國家引導中醫(yī)藥發(fā)展的方向是什么？是否口服中藥才是大勢所趨呢？

對此，中國工程院院士、天津中醫(yī)藥大學校長、中國中醫(yī)科學院名譽院長張伯禮對賽柏藍表示：必須要清楚的是“中藥注射劑是在急癥時使用、重癥時使用”，比如新冠病人重癥時，需要足量使用中藥注射劑，這可以控制病情的發(fā)展，甚至可以“力挽狂瀾”。在重癥、急癥急救的情況下，是可以使用中藥注射劑的；但在一般情況下，我們還是鼓勵口服藥。本來醫(yī)學就是能口服的盡量不要注射，能肌肉注射的絕不搞靜脈注射。

他進一步解釋：原先中藥注射劑有些安全性問題。13年前，國家提出中藥注射劑上市后再評價，雖然近幾年安全性提高了很多，但是到現在還未驗收。

的確，中藥注射劑的安全性一直受到人們的質疑，據國家藥品不良反應監(jiān)測中心發(fā)布的《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2019）》，2019年中藥不良反應/事件按給藥途徑分布，注射給藥占45.5%，其中靜脈注射給藥又占到注射給藥的98.5%。

“這次兩會，我提交了一個提案：盡快啟動驗收——中藥注射劑的100多個品種里，大約有1/3是好的，1/3是要退市的，還有1/3是需要提高的；其實很多中藥注射劑已經做了再評價的工作，有效性、安全性都有保障了，但沒有人驗收，壞的也沒人管，這種魚目混珠、參差不齊才是個大問題。希望有關部門要發(fā)揮作用，趕緊把這項工作抓起來，好的鼓勵，壞的趕緊退市。”張伯禮坦言。

據了解，有關中藥注射劑的再評價遲遲未有消息，似乎與缺乏再評價標準有很大的關系。畢竟化學仿制藥注射劑一致性評價可以參照國外經驗來確定參比制劑和評價標準，但中藥注射劑僅僅如何確定參比制劑就是個問題。

目前，部分已上市的中藥注射劑在根據臨床使用中收集的真實世界證據，來針對性的設計臨床試驗證明臨床療效，也就是說，已有一批企業(yè)做了工作，應該盡快啟動驗收，讓療效確切、適應癥準確、安全性更高的注射劑在洗牌中留存下來。

3.口服中藥是大勢所趨

某種程度上，口服中藥與中藥飲片等傳統(tǒng)用法是當下中藥的核心機遇，國家當下對中藥的政策指引是鼓勵中藥傳統(tǒng)用法的回歸。比如國務院正式發(fā)布的《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，中醫(yī)治未病、基層、慢病治療、康復訓練等領域都有重要作用，將中醫(yī)的地位提到了新高度。

鼓勵口服品種是明確的政策趨勢，比如中藥飲片不計入公立醫(yī)院藥占比，不納入藥品集中采購等政策。

但與此同時，張伯禮特別提醒：“中醫(yī)大夫都是開湯藥，其中飲片是用的最多的，現在國家也抓飲片的質量，但是要強調合理用藥。現在有的大夫開大處方，一開就幾十味藥，每味藥幾十克，我們不主張這樣。”

他對賽柏藍分享了一次國外訪問經歷：“美國的中醫(yī)生開的藥都是十幾味藥，每味藥是十幾克，就是很嚴謹的小方，君臣佐使很清晰，我非常感慨，怎么中國的中醫(yī)倒不會開藥了？都開大方子。”

“一方面，我們要提高學術素養(yǎng)，另一方面，也是過去的以藥養(yǎng)醫(yī)帶來的后果，開大處方搞提成，醫(yī)藥掛鉤，多開藥多提成帶來的惡果。現在已經脫鉤了，相信會逐步恢復到正常情況，才是比較合理的。用心辨證，精準用藥，處方不要開的藥味太多、量也不宜過大，這樣才能反應出醫(yī)生的水平來。否則堆藥成方，反倒造成了多花錢和藥害的風險。”張伯禮建議。