作者：天津市第一中心醫(yī)院 朱玄

作為一名伴隨天津市醫(yī)保從建立到完善的“老醫(yī)保人”，王萍親歷了醫(yī)保管理從手工操作到數(shù)字智能的全過程。翻開泛黃的2007年工作筆記，上面密密麻麻記錄著各種手工臺賬：住院患者明細、費用分類統(tǒng)計、醫(yī)保拒付清單……而今天，這些工作早已被智能系統(tǒng)替代。二十年間，醫(yī)保管理發(fā)生了翻天覆地的變化，這種變化不僅僅是技術(shù)手段的革新，更是管理理念和服務(wù)模式的深刻變革。

一、門特管理：從“有限保障”到“三方共贏”

2001年起，天津市人社局開始建立門診特定病種（以下簡稱“門特”），陸續(xù)將腎透析、糖尿病、肺心病等疾病納入門特范圍，至2009年，建立起13個門特病種并延續(xù)至今?；颊唛T特就醫(yī)享受與住院相同的報銷待遇，但需遵循嚴格的門特藥品及檢查治療范圍。

為了協(xié)助一線醫(yī)務(wù)人員更好地理解和執(zhí)行醫(yī)保政策，2008年，王萍將人社局發(fā)布的《門診特殊病種醫(yī)療費審核規(guī)范》制作成口袋書，清晰地列出每一個門特病種的支付范圍及要求。小小的一本手冊，可以放進白大衣的口袋里隨身攜帶，醫(yī)務(wù)人員只要有不確定的問題，就可以隨時翻閱，避免醫(yī)保違規(guī)。同時，為了讓患者更好地享受政策紅利，王萍將人社局的官方政策解讀制作成宣傳海報，張貼在醫(yī)院醒目位置，便于患者理解和掌握政策。

 （2008年編制門特醫(yī)療費審核規(guī)范小冊子）

（2012年人社局糖尿病門特醫(yī)保政策詳解）

門特病種運行以來，隨著一次次文件更新，保障范圍越來越廣。2017年，天津市人社局提出想要針對腎透析門特探索按人頭付費。王萍以其敏銳的政策敏感性和洞察力，捕捉到了醫(yī)保變革的方向。對慢病進行按人頭付費，將患者固定在一家醫(yī)療機構(gòu)規(guī)律就診，并對醫(yī)療機構(gòu)落實“結(jié)余留用、超支不補”的激勵約束機制，可以有效提高醫(yī)療機構(gòu)對慢病患者進行健康管理的積極性?；颊咴诩膊〕跗诰偷玫揭?guī)范、系統(tǒng)的健康管理，不僅可以維持正常的工作生活，也能有效降低因疾病進展導(dǎo)致醫(yī)療費用支出，結(jié)余醫(yī)?；?，真正實現(xiàn)“醫(yī)患保”三方共贏。因此，王萍主動配合天津市人社局進行數(shù)據(jù)測算，并基于天津醫(yī)療的實際情況建議試點病種范圍由“腎透析”調(diào)整為“腹膜透析”，最終共同研討確定了天津市腹膜透析按人頭付費的付費標準及經(jīng)辦流程。2018年，天津市第一中心醫(yī)院成為天津市第一家腹膜透析按人頭付費的試點醫(yī)院，為腹膜透析患者提供了良好的管理服務(wù)。

（2017年人社局向我院征求腎透析門特按人頭付費相關(guān)意見）

二、信息化之路：從“海河之畔”到“渤海云上”

在基本醫(yī)保新建初期，聯(lián)網(wǎng)刷卡并不廣泛，許多患者仍習(xí)慣于先全額墊付，持票據(jù)和醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章確認的明細前往醫(yī)保分中心手工報銷。為了便于科室工作，王萍給每個臨床科室及收費窗口等有需要的部門配置了“收費明細專用章”。人社局為統(tǒng)計各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；颊叻?wù)數(shù)量，要求醫(yī)療機構(gòu)每月上報本月就診人數(shù)。每個月，王萍都要將本月的就診人次手工謄抄至月度匯總表，形成上報社保分中心的統(tǒng)計資料。

（2008年天津市第一中心醫(yī)院門診票據(jù)）

（收費明細專用章印模存檔）

（2008年4月醫(yī)院就診人次統(tǒng)計表）

2008年6月起，人社局重點推進聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，要求參?；颊呔歪t(yī)時必須聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。醫(yī)保卡聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算實現(xiàn)了醫(yī)療費用的實時報銷，免去了患者墊付現(xiàn)金和事后跑腿報銷的麻煩，大幅提升了就醫(yī)便利性和醫(yī)保服務(wù)效率。時至今日，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算已從本市參?；颊咄卣怪量缡‘惖鼐歪t(yī)，結(jié)算方式也從刷卡更新?lián)Q代達到了刷碼、刷臉。醫(yī)保信息化的腳步從不停歇，人民群眾的就醫(yī)體驗也不斷提升。

三、展望未來：在變革中堅守初心

站在2025年的時間節(jié)點回望，醫(yī)保管理已經(jīng)從最初的“手工賬本”時代，邁入了“智慧醫(yī)?！毙码A段。作為親歷者，王萍深感榮幸能見證這一歷史性變革。盡管管理手段日新月異，但醫(yī)保工作的核心始終未變——既要當好醫(yī)保基金的“守門人”，也要做好醫(yī)患雙方的“連心橋”。

2006年天津市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會青年聯(lián)誼會成立大會

（王萍：第二排左起第四位）

如今，王萍已不再擔任醫(yī)院醫(yī)保辦主任，但20余年的醫(yī)保從業(yè)經(jīng)驗讓她清醒地認知到：唯有主動適應(yīng)變革，才能在時代浪潮中把握方向；唯有堅守初心，才能在技術(shù)革新中保持定力。在當前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革等政策環(huán)境的變化下，醫(yī)院醫(yī)保辦的工作也在逐步轉(zhuǎn)型，但無論如何變化，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、為醫(yī)院發(fā)展提供專業(yè)支持、為醫(yī)?；鸢踩ｑ{護航，始終是醫(yī)保辦不變的使命。