國家醫(yī)保局公布應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動典型案例

今年以來，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動。

各地醫(yī)保部門部署落實，嚴格規(guī)范執(zhí)法，強化部門協(xié)作，嚴厲打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)?；饋y象，切實保障群眾用藥安全。現(xiàn)將有關(guān)典型案例公布如下：

甘肅省蘭州市天天好藥房斂卡套刷、倒賣醫(yī)保藥品騙取醫(yī)保基金案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)天天好藥房2025年1月2日銷售的云南白藥氣霧劑已于2024年12月28日在蘭州另一家藥店醫(yī)保結(jié)算過，涉嫌倒賣醫(yī)保藥品。

經(jīng)現(xiàn)場突擊檢查，在藥店內(nèi)部一房間中查抄出大量回流藥品，涉及135個品種1124盒，包含抗癌、抗腫瘤等高值藥品?，F(xiàn)場查扣的藥品銷售內(nèi)部臺賬記錄了該藥店大量非法采購藥品的行為和資金流向。

經(jīng)查，該藥店長期斂聚周圍居民醫(yī)保卡，套刷職工門診統(tǒng)籌藥品或門診慢特藥品后再倒賣銷售。蘭州市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對藥店法人醫(yī)保支付資格記12分。

湖北省武漢市康恩健等9家藥店參與倒賣醫(yī)保藥品騙取醫(yī)保基金案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，武漢康恩健醫(yī)藥有限責(zé)任公司、武漢康恩健醫(yī)藥有限責(zé)任公司盤龍城分公司等多家康恩健關(guān)聯(lián)藥店的37個藥品追溯碼存在重復(fù)結(jié)算情況。

如武漢康恩健醫(yī)藥有限責(zé)任公司2025年1月25日銷售的復(fù)方甲氧那明膠囊已于2024年12月23日在上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保結(jié)算。武漢康恩健醫(yī)藥有限責(zé)任公司盤龍城分公司2025年1月7日銷售的瑞舒伐他汀鈣片已于2024年11月6日在內(nèi)蒙古某藥店醫(yī)保結(jié)算。

經(jīng)醫(yī)保部門現(xiàn)場核查，藥店法人萬某名下共9家藥店，自2024年3月開始從湖北某藥品批發(fā)企業(yè)業(yè)務(wù)員譚某處購進藥品，藥品金額合計128.49萬元。譚某為藥店提供隨貨同行單等票據(jù)，但從未開具發(fā)票，且業(yè)務(wù)往來為對私轉(zhuǎn)賬。經(jīng)與藥監(jiān)部門聯(lián)合調(diào)查，該藥品批發(fā)企業(yè)證實譚某早已從公司離職，提供的隨貨同行單等為虛假單據(jù)。武漢市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除涉案藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

湖南省長沙市德軒堂藥房有限公司偽造處方騙取醫(yī)保基金案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，長沙市德軒堂藥房有限公司存在年底突擊刷卡、超頻購藥等疑點。醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店與醫(yī)藥代表陳某根據(jù)不同藥品建立微信聊天群，將參保人醫(yī)保電子憑證發(fā)群里，在參保人未到場情況下由藥店店員開藥并醫(yī)保結(jié)算。

經(jīng)核查視頻監(jiān)控，該藥店頻繁在參保人未到店情況下進行醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)保部門將相關(guān)問題線索移交公安機關(guān)共同偵辦，最終查明陳某在網(wǎng)上購買假印章，刻制某醫(yī)院字樣，并在文印店打印該醫(yī)院空白處方箋約500張?；颊叱谝粡?zhí)幏綖獒t(yī)生開具外，其余處方皆由醫(yī)藥代表陳某或藥房工作人員冒簽并蓋假印章后為患者開藥。醫(yī)藥代表陳某于2024年5月將空白處方箋與假印章交給李某使用，該藥房共38張假處方使用醫(yī)藥代表陳某提供的假處方與假印章，其中32張為陳某自己冒簽。長沙市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回問題處方涉及違規(guī)金額120945.47元。

江西省撫州市為民大藥房串換并倒賣醫(yī)保藥品騙取醫(yī)?；鸢?/p>

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，撫州市資溪縣為民大藥房2024年10月30日銷售的強力天麻杜仲丸于2024年11月27日在吉安市某衛(wèi)生室再次醫(yī)保結(jié)算。2024年11月4日銷售的強力天麻杜仲丸于2024年11月19日在同一衛(wèi)生室再次結(jié)算。數(shù)據(jù)顯示該藥房共40盒藥品重復(fù)醫(yī)保結(jié)算。

經(jīng)醫(yī)保部門現(xiàn)場核查，該藥房違規(guī)串換銷售非醫(yī)保藥品侵害醫(yī)?；?。核查還發(fā)現(xiàn)該藥店經(jīng)他人介紹，以年付5000元費用請村醫(yī)程某虛假開方，藥店每日將處方用藥明細用微信發(fā)至程某，程某按明細補寫處方后再用微信回傳藥店。

撫州市醫(yī)保部門已依法依規(guī)追回為民大藥房違規(guī)使用的醫(yī)保基金229124.95元，扣除違約金68737.49元，解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對法人代表林某按照醫(yī)保支付資格累計記12分處理，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。藥師邵某負重要責(zé)任，醫(yī)保支付資格記5分。村醫(yī)程某因涉嫌虛假診療、虛假處方等違規(guī)行為，醫(yī)保支付資格記5分。

安徽省合肥市岐黃門診部違規(guī)從互聯(lián)網(wǎng)零售平臺購銷回流藥騙取醫(yī)保基金案

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，安徽省合肥市岐黃門診部銷售的部分藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。該門診部2024年12月8日銷售的苯磺酸氨氯地平片已于2024年1月26日在上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保結(jié)算。

經(jīng)醫(yī)保部門核查，該門診部不能提供涉及藥品對應(yīng)的相關(guān)票據(jù)，門診部負責(zé)人承認從無藥品批發(fā)資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)零售平臺入駐商戶處購買藥品后再次銷售并使用醫(yī)保基金報銷。該藥店還存在其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。合肥市醫(yī)保部門已依法依規(guī)追回該門診部違規(guī)使用醫(yī)?；?555.86元，并處30%違約金1666.76元，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月。

山西省陽泉市益源連鎖有限公司陽泉晉東店誘導(dǎo)協(xié)助虛假購藥騙取醫(yī)?；鸢?/p>

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，山西益源連鎖有限公司陽泉晉東店存在超頻購藥、組團購藥以及多名患者同天多次購買同種藥品疑點情況。

經(jīng)查，醫(yī)藥代表彭某長期“服務(wù)”該藥店，帶領(lǐng)多名參保人前往該藥店購藥，使用參保人醫(yī)保憑證先行真實購藥結(jié)算一筆司庫奇尤單抗注射液，之后再空刷一筆，空刷套取的藥品由藥店工作人員交給醫(yī)藥代表彭某，再由彭某補齊參保人自付費用。陽泉市醫(yī)保部門已依法依規(guī)解除該藥店醫(yī)保定點協(xié)議，擬追回違規(guī)基金28.91萬元，并處違約金8.67萬元，共計37.58萬元，同時對該店藥師進行支付資格處理記3分。

陜西省西安市唐都醫(yī)院某醫(yī)生超量開藥、違規(guī)開具處方騙取醫(yī)?；鸢?/p>

藥品追溯碼疑點核查專項行動核查發(fā)現(xiàn)，唐都醫(yī)院開具的41份處方中32份超過藥品每日推薦最大劑量。如該醫(yī)院醫(yī)生王某為患者譚某2年內(nèi)開具乙磺酸尼達尼布軟膠囊2160片，按照推薦最大使用量每次150mg、每日2次，可連續(xù)服用3年，超出理論用藥天數(shù)300余天。

經(jīng)查，王某還為部分患者提供僅有自己簽名印章的空白處方。西安市醫(yī)保部門已依法依規(guī)作出約談?wù)模坊剡`規(guī)基金428.48萬元，扣除違約金85.69萬元等協(xié)議處理，并擬處1倍以上2倍以下罰款，下一步，擬對相關(guān)責(zé)任醫(yī)師及涉及參保人開展進一步核查。

上海市參保人牛某超量購藥騙取醫(yī)?；鸢?/p>

醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，上海市參保人牛某2年內(nèi)跨多家醫(yī)藥機構(gòu)頻繁購買司美格魯肽注射液，超出糖尿病患者常規(guī)使用劑量800余天。其父母同時存在超量購買司美格魯肽注射液情況，父親購買劑量超出常規(guī)劑量800余天，母親購買劑量超出常規(guī)劑量700余天。

經(jīng)進一步核查，牛某父母的藥品均為牛某代買。牛某為I型糖尿病患者，而司美格魯肽注射液僅適用成人Ⅱ型糖尿病患者的血糖控制。上海醫(yī)保部門已依法依規(guī)責(zé)令牛某退款23258.03元，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月，對其父母也作出責(zé)令退款處理，并將依法依規(guī)對涉嫌違規(guī)醫(yī)?；鸾Y(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行處理。

以上案件涉及非法渠道購進藥品、未按規(guī)定進行處方審核調(diào)配、虛開票據(jù)、超量開藥等問題線索已按程序移交公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門進一步處理。

收回流藥違法，賣回流藥犯罪。追溯碼是每一盒藥品的唯一“電子身份證”，在追溯碼全采集、嚴監(jiān)管時代，收售回流藥的違法行為無所遁形，必將受到嚴懲。醫(yī)保部門提示所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)帶碼采購，掃碼結(jié)算；提示所有醫(yī)保參保人員購藥請掃碼，用國家醫(yī)保App掃一掃藥品盒子上的追溯碼，一旦發(fā)現(xiàn)多次結(jié)算的疑似回流藥，堅決依法維護自身合法權(quán)益。