河北省醫(yī)療保障局辦公室

關于進一步做好醫(yī)保數據工作組工作的通知

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)公共服務局，省本級醫(yī)療保障經辦機構：

為深入貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關于建立醫(yī)保數據工作組更好賦能醫(yī)療機構發(fā)展的通知》《關于印發(fā)按病組和病種分值付費特例單議和數據工作組工作規(guī)則（參考版）的通知》精神，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費機制，促進醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理，進一步提升醫(yī)保工作透明度，發(fā)揮醫(yī)保數據賦能醫(yī)療機構發(fā)展的作用，以數據共享賦能醫(yī)療機構精細化管理，確保各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數據工作組全面覆蓋，定期向定點醫(yī)藥機構亮醫(yī)?；鸺业?、評兩定機構績效、穩(wěn)定醫(yī)療機構預期，促進共享共治，現就進一步做好我省醫(yī)保數據工作組工作通知如下：

一、高度重視醫(yī)保數據賦能醫(yī)療機構工作

醫(yī)保數據工作組是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，是管好用好醫(yī)保基金，提高醫(yī)保治理能力和水平的重要手段。醫(yī)保數據賦能醫(yī)療機構，有利于提高定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂妙A期，合理配置資源，增進改革協(xié)同；有利于落實基金支出預算，加強基金管理，提高基金使用效率，維護基金安全；有利于定點醫(yī)藥機構完善內部管理，規(guī)范服務行為，防止由于不合理行為導致基金跑冒滴漏。各級醫(yī)保部門要高度重視，建好數據工作組、用好工作機制、發(fā)揮好數據賦能作用，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發(fā)展，形成醫(yī)保醫(yī)療改革合力。

二、明確數據工作組構成和職責

（一）人員構成

工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務、醫(yī)保經辦、數據管理等相關工作同志，以及定點醫(yī)藥機構代表等組成。其中，定點醫(yī)療機構代表應由醫(yī)療機構推薦產生，主要為醫(yī)療機構院領導、財務、醫(yī)保等業(yè)務處室負責人。原則上每家定點醫(yī)療機構可推薦2人，形成工作組成員庫。醫(yī)保部門從成員庫中抽取工作組成員，人數不少于8人，原則上三級醫(yī)院不少于2人，二級醫(yī)院不少于3人，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不少于3人。第三方運維單位人員等不作為數據工作組成員。工作組實行召集人負責制，一般由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)藥管理相關工作負責同志擔任召集人。工作組中定點醫(yī)療機構代表任期一年，原則上不連任。有條件的統(tǒng)籌區(qū)可邀請人大代表、政協(xié)委員參加，更好爭取社會認同。

（二）工作職責

數據工作組主要負責醫(yī)保數據的審核分析、定期公布和醫(yī)療機構的意見收集。定期對醫(yī)?；鹗罩?、基金結算、醫(yī)療機構服務質量和效率數據等進行分析，形成數據分析簡報，組織數據溝通會，面對面與定點醫(yī)療機構溝通數據分析結果，同時收集醫(yī)療機構對于數據分析、醫(yī)?；鸾Y算、支付方式改革等方面的意見建議。

1.負責DRG/DIP付費過程中數據采集、分析、公開等工作，促進信息共通共享。

2.定期向定點醫(yī)療機構“亮家底”，包括醫(yī)?；疬\行、總額預算、DRG/DIP付費、結算清算、結余留用等信息，提高醫(yī)保工作的透明度。

3.加強數據應用與分析，有條件的地區(qū)可以定期形成數據分析簡報，向定點醫(yī)療機構公開。

4.收集醫(yī)療機構對于數據分析、共享公開，以及支付方式改革等方面的意見建議。

5.醫(yī)保部門需要公開明確的其他情況。

各統(tǒng)籌區(qū)應對工作組成員進行合理分工，加強統(tǒng)籌配合，形成工作合力，推動工作落實。

三、醫(yī)保數據公開內容

工作組建立數據定期公開機制，通過統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺或其他可公開可查詢的渠道，采取月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫(yī)療機構公開有關醫(yī)保數據。（帶“*”的指標既要公布統(tǒng)籌區(qū)整體情況，也要公布各家醫(yī)療機構情況）

（一）按月公開數據

基金收入：收入合計，包括職工醫(yī)保基金收入（征繳收入、其他收入）、居民醫(yī)?；鹗杖耄▊€人繳費、財政補助和其他收入）。

基金支出：支出合計，包括職工醫(yī)?；鹬С觯ńy(tǒng)籌基金支出*、住院統(tǒng)籌基金支出*），居民醫(yī)?；鹬С觯ㄗ≡航y(tǒng)籌基金支出*）。

基金結余：結余合計，包括職工醫(yī)保（統(tǒng)籌基金當期結余）、居民醫(yī)保（當期結余）。

DRG/DIP支付方式：醫(yī)保結算清單上傳率*、醫(yī)保結算清單質控通過率*，DRG/DIP結算人次占比*，包括按DRG/DIP付費標準結算人次占比*、DRG/DIP病例中據實結算人次占比*，上月醫(yī)療機構病例入組情況*、特例單議申請病例數量*（審核通過病例數量*）、特例單議病例數占出院病例數的比例*。

醫(yī)療機構服務情況：住院總費用*、次均住院費用*、門診人次*、出院人次*、門診住院人次比*、出院人次增長率*、時間消耗指數*、費用消耗指數*、醫(yī)保外費用占比*。

（二）按季度公布數據

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：基金收入、醫(yī)療救助支出（不含資助參保）。

（三）按年公布數據

基金支出：醫(yī)?；鹬Ц堵?（半年/年）。

基金結余：結余合計，包括職工醫(yī)保（統(tǒng)籌基金累計結余）、居民醫(yī)保（累計結余）。

下一年度統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額：住院統(tǒng)籌基金總額、門診統(tǒng)籌基金總額、按DRG/DIP付費統(tǒng)籌基金總額、其他。

醫(yī)療機構服務情況：住院率*（半年）。

四、工作要求

（一）完善工作機制

省醫(yī)保局按規(guī)定公開全省醫(yī)?；鹗罩祿８鹘y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按要求建立完善數據工作組，完善工作機制、議事規(guī)則、工作內容，做好數據公布工作。數據僅作為內部工作使用，嚴格管理知悉范圍，對只能內部掌握不得公開的數據，未經允許不得以任何名義和任何形式對外公開，自行公開造成嚴重后果的，應承擔相應責任。

（二）加強工作落實

各統(tǒng)籌醫(yī)保部門應于2025年3月31日前至少公布1次數據，之后按要求定期做好相關工作。統(tǒng)籌地區(qū)在信息化水平、管理能力允許的情況下，可適度提高公布頻次。

（三）加強宣傳引導

各統(tǒng)籌區(qū)要加強對醫(yī)保數據公開的對外引導，對數據分析和公開內容及時做好宣傳解讀，積極引導醫(yī)療機構理解醫(yī)保政策，及時回應社會關切，合理引導醫(yī)療機構和參保群眾的預期。

（四）加強信息化支撐

切實做好國家醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊落地應用，充分發(fā)揮全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺優(yōu)勢，不斷完善查詢統(tǒng)計功能，逐步實現醫(yī)保部門實時動態(tài)監(jiān)測，醫(yī)療機構及時獲取分組結果。省醫(yī)保局將加強對各統(tǒng)籌區(qū)的數據支撐，積極開展醫(yī)保數據專區(qū)建設，為數據共享提供信息化支撐。各級數據管理部門按需求及時提供數據服務。

河北省醫(yī)療保障局辦公室

2025年2月8日

（主動公開）