參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不僅可以按參保年度和政策規(guī)定享受“保住院”“保大病”“保生育”的醫(yī)保待遇（保住院，即政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%左右；保大病，即居民醫(yī)保參保人無(wú)需另行繳費(fèi)即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的重要“隱藏待遇”，參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過(guò)大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障；保生育，即居民醫(yī)保對(duì)分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用可按相關(guān)流程進(jìn)行報(bào)銷，同時(shí)穩(wěn)步提升保障水平以支持積極生育，江西省無(wú)痛分娩、輔助生殖均已納入醫(yī)保報(bào)銷），同時(shí)可以“保門診”，即按有關(guān)政策規(guī)定享受普通門診、門診慢特病待遇，還有國(guó)家醫(yī)保談判“雙通道”藥品等費(fèi)用也可醫(yī)保報(bào)銷，給廣大參保群眾多層次減輕看病買藥負(fù)擔(dān)。
從“無(wú)”到“有”，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策全面實(shí)施
自2017年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合，又稱合作醫(yī)療）整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）實(shí)施以來(lái)，江西省居民醫(yī)保參保人在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診以及在縣中醫(yī)院享受中醫(yī)藥門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在50%左右，其中一級(jí)及以下65%左右，縣中醫(yī)院40%，不設(shè)封頂線，更好更方便讓參保群眾在家門口看病。
家住江西省上饒市弋陽(yáng)縣葛溪鎮(zhèn)的張洪火，在葛溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診看病，2023年享受居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷698.76元，2024年以來(lái)享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷多達(dá)2457.44元，既極大減輕了其門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又讓其少來(lái)回折騰奔波。
同時(shí)，為支持積極生育，江西從2024年1月1日起，除提高城鄉(xiāng)居民住院分娩的生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平外，明確生育門診醫(yī)療費(fèi)用按照統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。
此外，江西持續(xù)強(qiáng)化高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障。自2019年起，江西省全面建立城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿?。ê?jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障機(jī)制，對(duì)尚未確定為門診特殊慢性病，需要采取藥物控制的“兩病”參保居民門診發(fā)生的藥品費(fèi)用，直接納入“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障，“兩病”患者門診不設(shè)起付線，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在65%左右，在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%，封頂線為高血壓400元、糖尿病500元。
江西省新余市渝水區(qū)羅坊鎮(zhèn)劉家村郭火根患有高血壓，2024年8月、9月在新余北湖醫(yī)院門診兩病就診，享受“兩病”專項(xiàng)報(bào)銷169.04元，基本滿足了其日常用藥需求。
從“有”到“多”，江西門診慢特病病種保障范圍有效拓展
門診慢特病是門診慢性病和特殊疾病的統(tǒng)稱，系指那些經(jīng)臨床診斷，治療方案明確，在病情穩(wěn)定情況下不需要住院治療，但需要長(zhǎng)期依賴藥物治療或其他治療手段來(lái)維持病情穩(wěn)定的疾病。這些疾病由于治療周期較長(zhǎng)，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，患者負(fù)擔(dān)也相對(duì)較重。為此，國(guó)家實(shí)行門診慢特病管理及“長(zhǎng)處方”醫(yī)保政策，減輕患者看病拿藥門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、減少奔波。
“我這多年的老毛病看病可以在家門口買藥，而且還可以用醫(yī)保，真方便！”江西省上饒市弋陽(yáng)縣中畈鄉(xiāng)董木蘭高興地說(shuō)。董木蘭患有糖尿病伴有并發(fā)癥病史，辦了門診慢特病認(rèn)定，2024年在中畈鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院門診看病，享受居民醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷多達(dá)2674.74元，有效減輕了其門慢費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
董木蘭的個(gè)案，是近年來(lái)江西省醫(yī)保部門大力推進(jìn)門診慢特病醫(yī)保政策落地見效的一個(gè)生動(dòng)縮影。自2024年1月1日起，江西實(shí)施全省統(tǒng)一的門診慢特病醫(yī)保管理辦法、病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，取消起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行，拓寬病種目錄至67種，其中，惡性腫瘤門診治療（含白血?。?、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、阿爾茨海默病等35種基本病種全部納入各地門診慢特病保障范圍，32種拓展病種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實(shí)際情況納入保障。放開門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)范圍，將門診慢特病認(rèn)定資格下放至符合條件的一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)相同的門診慢特病病種，參?；颊哚t(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)門診慢特病資格互認(rèn)，而且大部分門診慢特病病種取得資格認(rèn)定后不用復(fù)審，少部分需隔2-5年后進(jìn)行復(fù)審。
醫(yī)保報(bào)銷方面，江西將惡性腫瘤門診治療（含白血?。┑?種基本病種納入Ⅰ類管理，報(bào)銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行；其余26種基本病種，加上痛風(fēng)、銀屑病等32種拓展病種納入Ⅱ類管理，報(bào)銷比例按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。
從“可以買”到“買得到”，打通國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策落地執(zhí)行“最后一公里”
國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái)，逐步建立健全國(guó)家醫(yī)保藥品目錄談判機(jī)制。??國(guó)家醫(yī)保談判是指國(guó)家醫(yī)保部門與相關(guān)?醫(yī)藥企業(yè)代表進(jìn)行協(xié)商談判，以降低臨床必需、療效較好但價(jià)格昂貴的藥品價(jià)格，并將其納入醫(yī)保藥品目錄管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？蓤?bào)銷。? 這種談判旨在通過(guò)“以量換價(jià)”的方式，即通過(guò)承諾采購(gòu)數(shù)量來(lái)推動(dòng)藥價(jià)大幅下降，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。據(jù)了解，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，已連續(xù)6年開展醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，累計(jì)將744種藥品新增進(jìn)入目錄范圍。
談判藥品進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄后，全國(guó)各省份先后出臺(tái)國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策。江西明確在省域范圍內(nèi)通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足國(guó)家醫(yī)保談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。同時(shí)，持續(xù)完善“雙通道”藥品管理機(jī)制，將使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品納入“雙通道”A類管理；將臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高、重特大疾病或傳染病應(yīng)急需要等用藥人群特定的談判藥品納入“雙通道”B類管理。
參保群眾享受“雙通道”藥品醫(yī)保待遇，要認(rèn)定“雙通道”資格。由“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室提出建議，指導(dǎo)參保人員按要求填寫“雙通道”藥品使用申請(qǐng)及評(píng)估表，提供臨床診斷依據(jù)，提出治療用藥方案，交本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核。醫(yī)保辦審核后將結(jié)果告知參保人員并反饋給科室責(zé)任醫(yī)師，同時(shí)將符合條件的人員名單登記在冊(cè)。
在報(bào)銷政策方面，參保人員憑責(zé)任醫(yī)師處方或醫(yī)囑，在“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買“雙通道”藥品發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，如執(zhí)行“雙通道”政策的，其醫(yī)保待遇政策為：“雙通道”A類談判藥品按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%的比例實(shí)行定額支付；B類談判藥品，由參保人員先行自付10%后，再按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%的比例實(shí)行定額支付。當(dāng)多種報(bào)銷政策交叉時(shí)，結(jié)算待遇按就高原則執(zhí)行。
然而，“雙通道”政策執(zhí)行過(guò)程中部分國(guó)談藥品出現(xiàn)在醫(yī)院“進(jìn)院難”、醫(yī)藥供貨企業(yè)在醫(yī)院“回款慢”現(xiàn)象。為破解這一難題、打通國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行“最后一公里”，江西先后印發(fā)《關(guān)于持續(xù)做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》《關(guān)于對(duì)國(guó)家醫(yī)保談判藥品實(shí)行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算貨款的通知》等文件，確定了支付待遇政策，按季度形成全省國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地執(zhí)行情況通告，以實(shí)現(xiàn)談判藥品“應(yīng)采盡采、應(yīng)配盡配”，讓需使用國(guó)談“雙通道”藥品的患者“開得到、用得上、可報(bào)銷”，提升患者用藥可及性，更好滿足人民群眾就醫(yī)購(gòu)藥需求。
江西省撫州市臨川區(qū)參保居民李先生2024年6月由于頭皮腫物伴隨陣發(fā)性頭痛前往南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為“頭皮腺癌”。為此，李先生多次往返醫(yī)院就醫(yī)治療，確診至今共住院6次，累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用12.4萬(wàn)元，基本醫(yī)保共報(bào)銷6.47萬(wàn)元，大病報(bào)銷共計(jì)2.25萬(wàn)元。因惡性腫瘤的治療特殊性，有些藥品只能在定點(diǎn)特殊藥品銷售藥店購(gòu)買，根據(jù)醫(yī)生診斷、認(rèn)定后李先生需使用“雙通道”藥品“信迪利單抗”對(duì)癥治療。10月16日，李先生在藥店購(gòu)買使用“信迪利單抗注射液”2支，單價(jià)1080元/支，根據(jù)醫(yī)?！半p通道”藥品目錄居民最高支付標(biāo)準(zhǔn)648元/支，醫(yī)保報(bào)銷1296元。
目前，2024年江西省“雙通道”藥品目錄達(dá)330個(gè)，較2023年增長(zhǎng)22.42%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，江西省協(xié)議期內(nèi)談判藥品報(bào)銷518.57萬(wàn)人次，累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)28億元。2024年1-10月，江西省參保群眾使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品總費(fèi)用36.82億元，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用28.15億元，惠及參保群眾503.14萬(wàn)人次，平均報(bào)銷比76.45%，較2023年報(bào)銷比例提高3.06%。
特別提醒
當(dāng)前正值居民醫(yī)保集中征繳期，參加2025年度居民醫(yī)保，江西等全國(guó)大部分地區(qū)只需個(gè)人繳納每人400元，財(cái)政補(bǔ)貼每人670元，共1070元，一起進(jìn)入居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌“池子”，就可以讓2025年度生病或生育的你我他，享受“保門診”“保住院”“保大病”“保生育”等一系列醫(yī)保待遇，可為大家筑起一道防生病風(fēng)險(xiǎn)、防大病、防致貧返貧的健康防線。
在此提醒大家，請(qǐng)廣而告知身邊的家人、親戚朋友，記得及時(shí)參保繳費(fèi)！
人人參保，人人受益！
及時(shí)參保，及時(shí)受益！
來(lái)源：江西省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)
