作者：天津市第一中心醫(yī)院 朱玄
作為一名伴隨天津市醫(yī)保從建立到完善的“老醫(yī)保人”，王萍親歷了醫(yī)保管理從手工操作到數(shù)字智能的全過程。翻開泛黃的2007年工作筆記，上面密密麻麻記錄著各種手工臺賬：住院患者明細、費用分類統(tǒng)計、醫(yī)保拒付清單……而今天，這些工作早已被智能系統(tǒng)替代。二十年間，醫(yī)保管理發(fā)生了翻天覆地的變化，這種變化不僅僅是技術手段的革新，更是管理理念和服務模式的深刻變革。
一、門特管理：從“有限保障”到“三方共贏”
2001年起，天津市人社局開始建立門診特定病種（以下簡稱“門特”），陸續(xù)將腎透析、糖尿病、肺心病等疾病納入門特范圍，至2009年，建立起13個門特病種并延續(xù)至今。患者門特就醫(yī)享受與住院相同的報銷待遇，但需遵循嚴格的門特藥品及檢查治療范圍。
為了協(xié)助一線醫(yī)務人員更好地理解和執(zhí)行醫(yī)保政策，2008年，王萍將人社局發(fā)布的《門診特殊病種醫(yī)療費審核規(guī)范》制作成口袋書，清晰地列出每一個門特病種的支付范圍及要求。小小的一本手冊，可以放進白大衣的口袋里隨身攜帶，醫(yī)務人員只要有不確定的問題，就可以隨時翻閱，避免醫(yī)保違規(guī)。同時，為了讓患者更好地享受政策紅利，王萍將人社局的官方政策解讀制作成宣傳海報，張貼在醫(yī)院醒目位置，便于患者理解和掌握政策。
（2008年編制門特醫(yī)療費審核規(guī)范小冊子）
（2012年人社局糖尿病門特醫(yī)保政策詳解）
門特病種運行以來，隨著一次次文件更新，保障范圍越來越廣。2017年，天津市人社局提出想要針對腎透析門特探索按人頭付費。王萍以其敏銳的政策敏感性和洞察力，捕捉到了醫(yī)保變革的方向。對慢病進行按人頭付費，將患者固定在一家醫(yī)療機構規(guī)律就診，并對醫(yī)療機構落實“結余留用、超支不補”的激勵約束機制，可以有效提高醫(yī)療機構對慢病患者進行健康管理的積極性?；颊咴诩膊〕跗诰偷玫揭?guī)范、系統(tǒng)的健康管理，不僅可以維持正常的工作生活，也能有效降低因疾病進展導致醫(yī)療費用支出，結余醫(yī)?；?，真正實現(xiàn)“醫(yī)患?！比焦糙A。因此，王萍主動配合天津市人社局進行數(shù)據測算，并基于天津醫(yī)療的實際情況建議試點病種范圍由“腎透析”調整為“腹膜透析”，最終共同研討確定了天津市腹膜透析按人頭付費的付費標準及經辦流程。2018年，天津市第一中心醫(yī)院成為天津市第一家腹膜透析按人頭付費的試點醫(yī)院，為腹膜透析患者提供了良好的管理服務。
（2017年人社局向我院征求腎透析門特按人頭付費相關意見）
二、信息化之路：從“海河之畔”到“渤海云上”
在基本醫(yī)保新建初期，聯(lián)網刷卡并不廣泛，許多患者仍習慣于先全額墊付，持票據和醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章確認的明細前往醫(yī)保分中心手工報銷。為了便于科室工作，王萍給每個臨床科室及收費窗口等有需要的部門配置了“收費明細專用章”。人社局為統(tǒng)計各醫(yī)療機構的醫(yī)?；颊叻諗?shù)量，要求醫(yī)療機構每月上報本月就診人數(shù)。每個月，王萍都要將本月的就診人次手工謄抄至月度匯總表，形成上報社保分中心的統(tǒng)計資料。
（2008年天津市第一中心醫(yī)院門診票據）
（收費明細專用章印模存檔）
（2008年4月醫(yī)院就診人次統(tǒng)計表）
2008年6月起，人社局重點推進聯(lián)網刷卡結算，要求參?；颊呔歪t(yī)時必須聯(lián)網刷卡結算。醫(yī)?？?lián)網刷卡結算實現(xiàn)了醫(yī)療費用的實時報銷，免去了患者墊付現(xiàn)金和事后跑腿報銷的麻煩，大幅提升了就醫(yī)便利性和醫(yī)保服務效率。時至今日，直接聯(lián)網結算已從本市參保患者拓展至跨省異地就醫(yī)，結算方式也從刷卡更新?lián)Q代達到了刷碼、刷臉。醫(yī)保信息化的腳步從不停歇，人民群眾的就醫(yī)體驗也不斷提升。
三、展望未來：在變革中堅守初心
站在2025年的時間節(jié)點回望，醫(yī)保管理已經從最初的“手工賬本”時代，邁入了“智慧醫(yī)?！毙码A段。作為親歷者，王萍深感榮幸能見證這一歷史性變革。盡管管理手段日新月異，但醫(yī)保工作的核心始終未變——既要當好醫(yī)保基金的“守門人”，也要做好醫(yī)患雙方的“連心橋”。
2006年天津市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保專委會青年聯(lián)誼會成立大會
（王萍：第二排左起第四位）
如今，王萍已不再擔任醫(yī)院醫(yī)保辦主任，但20余年的醫(yī)保從業(yè)經驗讓她清醒地認知到：唯有主動適應變革，才能在時代浪潮中把握方向；唯有堅守初心，才能在技術革新中保持定力。在當前公立醫(yī)院高質量發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革等政策環(huán)境的變化下，醫(yī)院醫(yī)保辦的工作也在逐步轉型，但無論如何變化，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質服務、為醫(yī)院發(fā)展提供專業(yè)支持、為醫(yī)?；鸢踩ｑ{護航，始終是醫(yī)保辦不變的使命。