一、海南省三亞市北京同仁堂?？谒幍暧邢挢?zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店協(xié)助中介公司、參保人員有組織套取職工參保人員個(gè)人賬戶資金案例
2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索,對(duì)北京同仁堂?？谒幍暧邢挢?zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家藥店開(kāi)展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員協(xié)助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，購(gòu)買安宮牛黃丸并轉(zhuǎn)賣套現(xiàn)非法獲利，涉及資金330萬(wàn)余元。三亞市醫(yī)保局已將問(wèn)題線索移送公安機(jī)關(guān)偵辦。
三亞市醫(yī)保服務(wù)中心依據(jù)《海南省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)約定，解除與北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家定點(diǎn)零售藥店簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《海南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，對(duì)兩家零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，被終止醫(yī)保支付資格的零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕3年內(nèi)在全國(guó)所有定點(diǎn)零售藥店不得再次登記備案為主要負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師。
二、江西省贛州市贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店、贛州呈祥大藥房有限公司偽造處方、串換藥品騙取醫(yī)保基金案例
2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)投訴舉報(bào)線索，對(duì)贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店、贛州呈祥大藥房有限公司開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，上述兩家定點(diǎn)零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法行為，共計(jì)造成醫(yī)?；饟p失共計(jì)27711.63元。郭某英作為兩家定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)以上違法行為負(fù)主要責(zé)任。
贛州市醫(yī)保局直屬分局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店退回醫(yī)?；?1594.23元，對(duì)其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9299元，對(duì)其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1.1倍的行政罰款2454.05元，共計(jì)罰款11753.05元；責(zé)令贛州呈祥大藥房有限公司退回醫(yī)?；?6117.4元，對(duì)其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9888.56元，對(duì)其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算違法行為處造成醫(yī)保基金損失1.1倍的行政罰款9854.15元，共計(jì)罰款19742.71元。依據(jù)《江西省贛州市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與上述兩家定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)藥店主要負(fù)責(zé)人郭某英兩次分別記11分，年度累計(jì)記22分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，被終止醫(yī)保支付資格的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人郭某英1年內(nèi)在全國(guó)所有定點(diǎn)零售藥店不得再次登記備案為主要負(fù)責(zé)人。
三、湖南省婁底市老百姓大藥房串換醫(yī)保藥品、違規(guī)刷卡套取醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年6月，微信視頻號(hào)曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門店將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷。經(jīng)查，2025年5月20日至5月29日，涉事網(wǎng)友先后到11家老百姓大藥房門店購(gòu)買保健品，其中6家老百姓大藥房門店在網(wǎng)友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡時(shí)未核實(shí)其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С?。此前醫(yī)保部門已全面部署開(kāi)展相關(guān)自查自糾工作，涉事定點(diǎn)零售藥店仍頂風(fēng)作案。
2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責(zé)令?yuàn)涞资欣习傩沾笏幏?家門店退回騙取的醫(yī)?；穑⑻幮姓P款，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該6家機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的規(guī)定，對(duì)6家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。
四、浙江省紹興市嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司串換藥品欺詐騙保案例
2025年3月，紹興市醫(yī)保局對(duì)嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司開(kāi)展專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算64次，騙取醫(yī)保基金支出2498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算10次，騙取醫(yī)?；鹬С?06.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫(yī)保基金支出80.53元；營(yíng)業(yè)員茹某莉串換藥品6次，騙取醫(yī)?；鹬С?29.81元。
紹興市醫(yī)保局將檢查情況移交嵊州市醫(yī)保局處理。嵊州市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，責(zé)令嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司退回騙取的醫(yī)?；?214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。在執(zhí)法過(guò)程中，該定點(diǎn)零售藥店個(gè)別人員故意隱瞞關(guān)鍵證據(jù)、拒不承認(rèn)相關(guān)事實(shí)，對(duì)抗案件調(diào)查，性質(zhì)惡劣。依據(jù)《浙江省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。